黑色素瘤

  恶性黑素瘤是由皮肤和其他器官黑素细胞产生的肿瘤。原发性黑素瘤均由表皮内的黑素细胞增生所致,其表现为色素浓重的逐渐增大的结节,周围可绕以红晕。其发病率虽较基底细胞癌、鳞状细胞癌低,但恶性度大,转移发生早,死亡率高,因此早期诊断、早期治疗很重要。除了由巨大性先天性色痣续发癌变的病例多见于儿童外,恶性黑素瘤大多发生。

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症状统计

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用药统计

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  • 病因 展开

      1.日光照射:紫外线因素,紫外线辐射是引起恶黑的主要因素,紫外线对DNA的损害是很敏感的,并且可以导致全身免疫力下降,许多资料支持日照、紫外线的致病效应也有人认为日照致恶黑的论据不足,提出日光循环因子假说,认为日光照射使机体产生一种因子,伴随血液循环到其它部位,刺激黑素细胞产生恶变。这种假说尚待证实,但日照与紫外线引起恶黑产生的论点,还是为人们所承认。
      2.种族遗传因素:美国白种人皮肤恶黑的发病率比黑人高,日本人的恶黑低于白种人,而澳大利亚人,尤其来自英国的凯尔特(celt)族人的恶黑发病率最高。人类患恶黑的病人中1%~6%有家族史多发性恶黑着有家族史的比例可高达阿44%,属于常染色体显性遗传。Greene收集34篇文献资料,共有家族性皮肤恶黑患者450例,分布在155个家族,平均每个家族有3例,最多的一个家族有15例患者。所有病例均发生在白种人身上。有67%的恶黑是在原有黑痣上发展的,家族性恶黑有日渐增多之势。流行病学资料亦显示白种人皮肤恶黑发病率明显高于有色人种。
      3.原有色素痣的恶性变:60%的恶黑是由良性痣产生的,先天巨痣恶变率高达10%~30%,有人认为皮肤黑痣总数多于20个者,发生恶变的危险性高3倍。交界痣和混合痣中的交界成分可以恶变成黑瘤是众所周知的。交界痣主要是婴幼或儿童皮肤色素痣的表现型,青春期以前绝少恶变,青春期后大多交界痣都已转变成皮内痣,仅手掌、足底、阴囊、阴唇等少数部位在成人仍保持交界痣特性。因此这些痣潜在恶变的可能性最大。皮内痣一般认为是良性不发生恶变的,而现在皮内痣发生恶变也有报告。
      4.内分泌因素:认为妊娠可以激发黑痣恶变,或促使已有的恶黑加剧而导致不良预后的看法由来已久。雌激素的增高与恶黑发生的关系尚无肯定性的结论,黑色素瘤细胞内有雌激素受体存在,表明它与恶黑的病变有一定的关系。黑色素的形成是由于黑素细胞内有一种含Cu2+的络氨酸酶,在其催化下络氨酸氧化而成黑色素。人体内的谷胱甘肽能间接的抑制络氨酸酶的活力,雌激素及黄体酮则能对抗谷胱甘肽的作用,而造成黑色素的生成增多,故认为内分泌与恶黑形成有一定的关系。
      5.创伤及慢性刺激因素:创伤、慢性刺激因素是诱发色素性皮损恶变的原因之一,如瘢痕癌的发生与慢性刺激和创伤的关系早已为人所知。用腐蚀、电烧灼等不彻底的刺激手段治疗良性痣而引起突然播散导致死亡的病例也有报道。至于创伤与恶黑的发生关系尚难完全肯定。
      6.免疫因素:在恶黑病人中已测出对肿瘤细胞抗原的循环抗体,在恶黑患者之间,胞浆抗体有交叉反应,而抗胞膜抗体则特异性较强。在体内抗体与黑素瘤细胞结合在一起,肿瘤局限时,抗体水平最高,在发生转移前,抗体即明显下降或消失。恶黑的细胞免疫也引起了人们的注意,在早期恶黑患者中,其淋巴细胞对培养的自身肿瘤细胞有细胞毒作用,发生转移后,细胞毒作用即被血清因子封闭。一般认为细胞免疫反应可限制肿瘤的局部扩散,在体外已证实恶黑细胞的免疫吞噬现象,嗜黑素细胞不仅是对已杀死的肿瘤有清除作用,而且对肿瘤细胞尚有直接作用。

  • 症状 展开

      初起为一色素斑,棕色至黑色不等,且色泽常不均匀,深浅不一,边缘不甚规则,以后可逐渐扩大,隆起成斑块、结节或肿块,甚至溃破、出血,最后发生转移。根据临床表现,恶性黑素瘤可分为以下4型:原位黑素瘤、浅表散播性黑素瘤、结节性黑素瘤、恶性雀斑样痣黑素瘤。皮肤恶性黑色素瘤的不同分型有相应的临床表现。
      1.结节型
      此型临床最为常见。其特征是肿瘤呈结节状突出于皮肤表面,颜色较为一致,为黑褐色或灰红色,亦有偶见无色的。肿块表面多规则,或菜花状,或息肉状,或菌状。表面常发生溃疡。肿块于短期内常迅速增大,达数厘米不等。
      2.蔓延型
      此型呈表浅湿疹样外观,多由原位黑色素瘤浸润发展而来,肿瘤周围皮肤具有湿疹样变化。蔓延型湿疹样恶性黑色素瘤的边缘不规则,表面凹凸不平,呈灰黑色、灰白色、淡红色等杂乱色。
      3.雀斑型
      此型多由原位病变恶性雀斑发展而来。瘤块附近表皮具有雀斑样特征。其边缘变极不规则,但表面却呈扁平状,颜色多呈不同程度之棕色,亦可与蔓延型相似。本型常于老年面部雀斑病变基础上发生,不过我国较少见。
      4.特殊型
      肿瘤位于真皮深部和皮下组织内,呈小结节状,境界清楚,但无包膜,呈现灰白色或灰蓝色,质硬,常伴有局部淋巴结转移。一旦确诊,应及时作手术切除。对怀疑有转移的病例,术后还应配合化疗。非特异性及特异性免疫疗法也在研究中,其中对卡介苗治疗研究最多。

  • 医学检查 展开

      1.病理检查
      是诊断黑色素瘤的可靠手段,也是鉴别诊断的主要方法。临床对可疑病灶在条件允许时应切除包括整个肿瘤厚度以及皮肤各层所浸润组织,并进行活检以获病理诊断。切忌针吸、刮片、钳取、切取或凿孔取样活检,以防病灶扩散。
      2.电镜检查
      可观察到恶性黑色素瘤在不同发展阶段的黑素体,具有特征性,可与其他肿瘤细胞和噬黑素细胞鉴定,观察免疫酶标(S-100),单抗HMB-45及流式细胞DNA分析,对确诊恶性黑色素瘤有诊断价值。
      3.X线检查
      对可能的、无症状肺部转移应进行胸部X线检查。如提示转移,应用肺部断层摄片或CT扫描证实。
      4.血清碱性磷酸酶或乳酸脱氢酶测定
      有助于评估可能的肝脏受累,或有增高或有体重减轻、厌食、上腹部疼痛等症状者,应进行肝脏B超、腹部CT扫描。
      5.CT检查
      对可疑脑转移时应做头颅CT检查。
      6.其他
      对局限性骨痛患者应做血清碱性磷酸酶测定或骨扫描;如临床出现消化道症状伴有贫血者,则做消化道内镜、X线钡餐检查。

  • 鉴别诊断 展开

      本病应注意与良性交界瘤、幼年性黑色素及细胞性蓝痣相鉴别,亦更应注意与基底细胞癌相鉴别。还应注意与硬化性血管瘤、老年痣、脂溢性角化病、甲床下陈旧血肿相鉴别。
      1.良性交界痣
      镜下所见为良性大痣细胞,并无异性细胞,仅在真皮内生长,其炎性反应不明显。
      2.幼年性黑色素瘤
      于小孩面部呈生长缓慢的圆形结节。镜下见细胞呈多形性,有核分裂。瘤细胞不向表皮浸润,且瘤体表面亦不形成溃疡。
      3.细胞性蓝痣
      好发于臀、尾骶、腰部,呈淡蓝色结节,表面光滑而不规则。镜下可见树枝状突的深黑色细胞、大棱形细胞,并集合成细胞岛。有核分裂相或坏死区时,应考虑到有恶变的可能。
      4.基底细胞癌
      是上皮细胞的恶性肿瘤。由表皮的基底层向深部浸润,癌巢周围为一层柱状或立方形细胞。癌细胞染色深,无一定排列。癌细胞内可含黑色素。
      5.硬化性血管瘤表皮过度角化,真皮乳状增殖,扩张的毛细血管常被向下延伸的表皮突围绕,貌似表皮内血肿一样。
      6.老年痣
      见于老年人体表呈疣状的痣,表皮过度角化,粒层部分增厚或萎缩,棘层肥厚,基层完整,亦可有色素增加。真皮乳头增殖,外观呈乳头瘤样增生。
      7.脂溢性角化病
      病灶亦呈乳头瘤样增生,表皮下界限清楚,角化不完全,粒层先增厚,后变薄甚或消失,增生的表皮细胞内可有少量或较多的黑色素。
      8.甲床下血肿
      多有相应外伤史。镜下为干枯的血细胞,可有上皮成纤维细胞增生。

  • 并发症 展开

      如肿瘤位于黄斑区,于举兵早期的肿瘤患者即可有视物变形或视力减退,如位于眼底的周边部则无自觉症状。根据肿瘤生长情况,临床诊断表现为局限性及弥漫性两种,前者居多。局限性者临床诊断表现为凸向玻璃体腔的球形隆起物,四周常有渗出性视网膜脱离;弥漫性者沿脉络膜程度发展,呈普通性增后而隆起不太明显,易被漏诊或误诊率,并易产生眼外和全身性转移,可转移至巩膜外、视神经、肝、肺、肾和脑等组织,肿瘤预后甚差。可因渗出物、色素及肿瘤癌肿瘤细胞阻塞房角,肿瘤压迫涡状静脉、或肿瘤坏逝世所致的大出血等,引起继发性青光眼。在肿瘤生长中,可因肿瘤高度坏逝世而引起言内炎或全眼球炎,此又被称为假装回纳症。

  • 治疗方法 展开

      一、中医治疗
      从表面看,本病发生以外因为主,但磨擦、日光、外伤等外部条件(故应尽量避免),还必须通过“正虚”之内因而起作用。导致“正虚”之因有气滞血瘀、痰湿阻滞和热毒内蕴。从临床看,热毒内蕴表现较多,若进一步分析,则气血痰湿异常为顺,而热毒内蕴为果。故在治疗上,应首先扶持虚弱之气,或补气温阳,或养血滋阴,务求改变机体的失衡状态,调动机体的防卫能力,再视临床见症,或行气导滞,或化瘀活血,或消痰散结,或败毒消瘤,方能获得预期的效果。
      二、手术治疗
      外科手术切除病变总之仍是治疗本病的主要方法,因本病扩展范围广,一旦确诊,应尽快手术切除。一般认为肿瘤应广泛切除,切除范围应根据肿瘤的类型及部位而定。四肢和背部病变,一般包括瘤组织外5cm以上正常组织一并切除;面部等处难以广泛切除者,至少应切除瘤组织外2cm正常组织,切除深度要包括皮下、肌膜及肌肉组织,以免瘤细胞扩散或转移。大面积切除后需要植皮,切除后所造成的组织缺损,一般先暂时用简单方法修复,观察一段时间无复发者,再考虑成形修复术。在切除原发性肿瘤的同时,应同时作局部淋巴结切除术,凡原发性肿瘤靠近淋巴结、肿瘤大而隆起或发生破溃者,原发肿瘤侵袭到真皮者均应作局部淋巴结清除术。
      本病的手术效果与肿瘤的组织学类型、病变侵袭深度及有无淋巴结转移等有直接关系,临床所治疗的患者由于多数发现较晚,故一般认为术后5年生存率在20%~30%之间,如治疗时尚属早期,手术中无淋巴结转移者,术后5年生存率达70%~80%。也有文献报道术后辅助以其他综合治疗10年生存率可达62%,而有局部淋巴结转移者术后5年生存率为10%~20%,10年生存率为0,有血行转移者术后5年生存率仅有5%。
      三、化学治疗
      1.单一用药
      有效的药物有DTIC、BCNU、CCNU、ACD、DDP、HU、DBD、VDS、VLB和VCR等。
      亚硝脲类药物对黑色素瘤有一定疗效。DTIC是治疗黑色素瘤的较好药物。
      2.联合化疗
      两种药或三种药的联合化疗较单一药疗效好。常以DTIC、亚硝脲药物、DDP和长春碱类药物等合并使用。
      (1)BDV方案
      BCNU65mg/m2,静脉注射,第1~3天/6周;
      DTIC250mg/m2,静脉滴注,第1天;
      VCR1~1.5mg/m2,静脉注射,每周1次,共6次。
      (2)DVP方案
      DTIC250mg/m2,静脉滴注,第1~5天;
      VDS3mg/m2,静脉注射,第1天;
      DDP100mg/m2,静脉滴注,第1天。
      (3)CBP方案
      CCNU80mg/m2,口服,第1天;
      BLM15U/次,静脉滴注,第3~7天;
      DDP40mg/m2,静脉滴注,第8天。
      6周重复。
      (4)BDPT方案
      DTIC220mg/m2,静脉滴注,第1~3天/3周;
      DDP25mg/m2,静脉滴注,第1天/6周;
      BCNU150mg/m2,静脉注射,第1天/6周;
      Tamoxifen10mg/次,口服,每日2次。
      6周为一疗程。
      (5)PBDV方案
      DDP30mg/m2,静脉滴注,第5~7天(或50mg/m2静脉滴注第5、6天);
      BCNU125mg/m2,静脉滴注,第1~4天;
      VCR2mg/m2,静脉注射,第1、8天。
      3周重复,共3~4周期。
      (6)BDVRT方案
      BCNU60mg/m2,静脉滴注,每6周的第1、8天;
      DTIC200mg/m2,静脉滴注,第1~3天;
      VDS3mg/m2,静脉滴注,第1、8天;
      DDP30mg/m2,第4~6天;
      TAM10mg/次,口服,每日2次。
      3周重复,共3周期。
      四、生物治疗
      实验已经证明恶性黑色素瘤细胞大多数具有特异性抗原,在患者血清中可查出自身肿瘤抗体存在,并且文献中有少部分恶性黑色素瘤有自发消退现象,提示本病与免疫有关,故临床上倡导应用免疫疗法,通过增强机体的免疫反应,期望达到控制肿瘤生长、杀灭体内残存的瘤细胞和防止肿瘤复发的目的。目前常用的免疫疗法有:
      1.用自身肿瘤制成的疫苗,进行皮内注射,每周1~2次。
      2.卡介苗:在尽可能将原发病灶切除的基础上,将卡介苗注入病灶周围新出现的卫星结节内,若原发病灶已无法彻底切除,亦可注入原发病灶或转移病灶内。
      3.干扰素:近年来临床实践证明,干扰素对转移性恶性黑色素瘤有较好的抗癌性。据不完全统计,应用不同类型的干扰素治疗晚期恶性黑色素瘤病人约400余例,缓解率在20%,少数病人可获得完全缓解。据认为是目前较有效的药物。
      4.左旋咪唑:每日150mg,连用3天,间隔11天为一疗程,可增强患者的免疫功能。
      5.转移因子和提高免疫的中草药等亦可使用。
      五、物理治疗
      液氮冷冻疗法,适用于病变范围小、位于表皮病变的早期患者,临术实践证明,皮肤色素细胞对冷冻敏感,冷冻后数分钟即可致死,且尚具有防止瘤细胞扩散的作用。此外还可用激光、电化学疗法。
      六、放射治疗
      适用于已有转移的晚期患者,尤其是对内脏转移灶所引起的压迫症状具有缓解作用,可作为临床综合治疗的一部分。

  • 护理 展开

      一、术前护理
      1.心理护理:恶性黑色素瘤发病早期,患者和家属都不予重视,一旦知道疾病的严重性,会出现情绪低落、紧张、焦虑、忧郁等心理特征,心理负担过重。同时患者大多治疗时间较长,因此做好心理护理,让患者了解病情,树立战胜疾病的信心。详细讲解疾病的临床症状和治疗方法,让患者积极配合治疗。有肛管直肠恶性黑色素瘤的患者,护士更要关心,说明行Mile\'s手术的必要性,使患者慢慢接受这一事实。区域性淋巴结清扫术的患者,由于手术创面大,引流时间较长,会有2周一3周的卧床时间,术前要告知患者,教会他们在床上大小便。特别是有手指和足趾关节解脱术的患者,让患者在思想上有充分的准备,缓解其心理压力,积极主动配合治疗,保持良好的心理状态,达到最佳的治疗效果。
      2.皮肤护理:恶性黑色素瘤患者大多是